Submitting Form...

The server encountered an error.

Form received.

BSN-Nummer:

E-mailadres:

Plaats in kinderrij (bijv. 2 (van 3):

School:

Groep/klas:

Doublure: Ja in groep

                Nee

INTAKEFORMULIER (wilt u dit formulier a.u.b. ingevuld verzenden voorafgaand aan het intakegesprek)

Naam huisarts:

Adres:

Postcode en woonplaats:

Telefoonnummer huisarts:

Bent u door uw huisarts verwezen:

Mag uw huisarts nader ingelicht worden over de behandeling: Ja / Nee

Indien u door uw huisarts bent verwezen, neemt u uw verwijsbrief mee naar het intakegesprek.

 

Ook graag een identiteitsbewijs meenemen naar het intakegesprek.

 

1. Reden van aanmelding:

2. Wanneer zijn de klachten begonnen? Wat is volgens u de aanleiding/oorzaak?

3. Wat hebt u als ouder al geprobeerd om verandering tot stand te brengen?

4. Komen de klachten meer in de familie voor?

5. Hoe reageert uw kind zelf op de problemen?

6. Hoe gaat het op school?

7. Is er eerdere hulpverlening geweest? Zo ja: waar, wanneer en hulpvraag toen?

8. Bijzonderheden in ontwikkeling (motorische- en spraak/taalontwikkeling)?

9. Hoe is de sociale omgang met leeftijdgenoten? En met volwassenen?

10. Hobbies:

11. Gezinssamenstelling:

12. Beroep:

13. Zijn er de afgelopen jaren veranderingen geweest in de situatie van uw gezin of familie? bijv. scheiding, relatieproblemen, ziekte, overlijden, zwangerschap, kinderen uit huis)

14. Hebben zich de afgelopen jaren gebeurtenissen voorgedaan waar uw kind last van had bijv. gepest zijn, een verkeersongeval of andere nare ervaringen)? Zo ja, kunt u daar een korte omschrijving van geven?

15. Hieronder kunt u informatie geven waarvan u denkt dat deze voor de behandeling van belang is:

 

NB: Als u door omstandigheden een afspraak moet afzeggen, dient u dit minstens 24 uur van tevoren te doen. U kunt dit ook inspreken in het antwoordapparaat. De afspraak wordt in rekening gebracht bij niet verschijnen of afzeggen korter dan 24 uur van tevoren.

Woonplaats: